Resan med laparoskopi, som nu har nått enstaka snitt och robotkirurgi, började med vår strävan att hitta sätt att minska kirurgisk sjuklighet. 1 Sedan dessa första steg togs har gynekologisk kirurgi med minimalt invasiva tekniker fortsatt att förändras snabbt. Med datoriserad design och mikrochipkontrollerade säkerhetsfunktioner är laparoskopiska kirurger beroende av utrustningen och behöver förstå instrumentens elektromekaniska funktioner. I denna ständigt föränderliga miljö är det viktigt att förstå egenskaperna hos vanliga kirurgiska instrument. Nödvändig utrustning för alla laparoskopiska ingrepp inkluderar: endoskop, kamera, ljuskälla, videomonitor, inflator, trokar och kirurgiska instrument. Det finns dock många varianter av varje.
Engångs- eller återanvändningsbar?
Kostnadseffektiviteten av engångsinstrument kontra återanvändbara instrument är ett ämne för debatt. Instrumentvalet är multifaktoriellt och beror på funktionalitet, tillförlitlighet och kostnad. I de flesta laparoskopiska procedurer används därför en kombination av engångsinstrument och återanvändbara instrument. Engångstrokarer och saxar används vanligtvis, medan återanvändbara instrument kan vara gripare, koagulationsspadar/krokar och nåldrivare. Vanliga laparoskopiska instrument beskrivs nedan.
livmodermanipulator
Dessa möjliggör livmoderpositionering och förstorar operationsutrymmet. Det finns flera livmodermanipulatorer att välja mellan - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi och Clearview® (Endopath). Vissa är återanvändbara och vissa är engångsbruk. De flesta kommer med en kanal för att utföra färgpipor; dock saknar vissa (som Hulka tenaculum och Pelosi) denna kanal. Med 210˚ har Clearview det största rörelseomfånget i front-to-back-planet. Hulka tenaculums, Spackmans och Cohens axlar är raka, vilket hindrar deras rörelseomfång och begränsar deras användning i avancerade laparoskopiska procedurer. 2
Figur 1. Trokarärmar eller kragar i olika texturer.
Veress nål
Detta är en specialdesignad nål med en trubbig, fjäderbelastad inre nål och en vass yttre nål för att uppnå pneumoperitoneum vid sluten laparoskopi. Den finns i engångs- och återanvändningsform i 12 cm eller 15 cm längder.
De flesta skador i minimalt invasiva procedurer är förknippade med primär portinförande, vilket leder till olösta debatter om fördelarna med olika åtkomsttekniker (öppen, stängd eller direkt åtkomst). Det finns inga bevis för att någon enskild teknik är bättre på att förebygga stora vaskulära eller viscerala komplikationer, även om stängd åtkomst har en högre risk för misslyckande. En nyligen genomförd Cochrane-granskning drog slutsatsen att direkt tillgång till blodkärl medför en lägre risk för skador jämfört med användning av en Veress-nål. 3
Trokar/kanyl
Dessa används för att skapa små kanaler genom bukväggen och finns i olika texturer (se figur 1). Engångs- och återanvändbara trokarer finns i en mängd olika storlekar och delar följande gemensamma delar:
Den vassa spetsen skär en åtkomstväg genom bukväggen, medan den trubbiga spetsen drar isär vävnad för att få tillgång till bukhålan.
Sleeve: är arbetskanalen. Trokarhylsan eller -kragen kan struktureras på trokarens yttre yta för att hjälpa till att fästa den vid bukväggen. Vissa har en intern uppblåsbar ballong och plast-/gummiring vid spetsen för att ge fixering.
Ventiler: Olika ventilsystem förhindrar trokarläckage och tillåter införande av instrument.
Sidoport: Många trokarer har en sidoport som kan användas för uppblåsning eller avgas.
Laparoskopi
Teleskop som används vid laparoskopi varierar i storlek från 2 mm till 12 mm. Storleken 10mm är den vanligaste storleken inom gynekologi. Precis som ett hysteroskop kan ett laparoskop ses från 0˚, 30˚ eller 45˚. I kisområdet är siktlinjen riktad bort från ljuskällans infästning. 0˚-teleskopet ger en vy framifrån som motsvarar det naturliga tillvägagångssättet och föredras av de flesta gynekologer. Det är användbart om mindre erfarna hjälpare finns tillgängliga. Vridbart 30˚ teleskop för att utöka synfältet, bra för komplexa situationer. Ett 45˚ endoskop är användbart vid enkelsnittslaparoskopi men är ovanligt. Varje laparoskop har ett nummer ingraverat på okularet som anger betraktningsvinkeln.
Figur 2. En serie gripdon.
Instrumentstorlek
Den vanligaste diametern på laparoskopiska instrument är 5 mm, men de sträcker sig från 2-12 mm. Instrumentaxlar med smalare diametrar (mindre än 5 mm) är mindre styva och därför mer flexibla och mindre ömtåliga än bredare versioner. Standardinstrument varierar i längd från 34-37 cm. För överviktiga patienter eller laparoskopi på en plats är de 45 cm långa instrumenten användbara.
icke-energiutrustning
De flesta laparoskopiska instrument erbjuder endast fyra grader av rörelsefrihet: in/ut, upp/ner, vänster/höger och rotation. Vissa enheter som kallas artikulerande/roterande instrument erbjuder också vinklar vid sina spetsar, vilket är särskilt användbart för triangulering när man utför laparoskopi med ett snitt. 4
Gripare och saxar har vanligtvis en isolerad mantel, en central arbetsanordning, ett handtag och förmågan att svänga arbetsänden.
Öglehandtaget liknar det traditionella öglehandtaget på de flesta nålhållare som används vid öppen kirurgi. De kan vara i linje eller i 90 graders vinkel mot arbetsaxeln. Vissa handtag hamnar däremellan:
Pistolgreppet möjliggör integration av flera funktioner; och
Det koaxiala handtaget är på instrumentets axel.
Handtagen har olika typer av spärrar som ger en låsmekanism.
Vanligtvis används saxar med böjda spetsar som liknar Metzenbaums. De flesta endoskopiska saxar kan också fästas på elektrokirurgiska apparater. Saxar tillverkas med olika spetsar.
Gripkäftar (se figur 2) kan vara enkelverkande (en fast käke och en ledad käke) eller dubbelverkande (båda käftarna är ledade). Enkelverkande käftar stängs med större kraft, perfekt för instrument som nåldrivare. Den dubbla verkan öppnar käftarna bredare så de är bättre lämpade som dissektionsverktyg. Det finns många varianter av gripdon, med olika ytegenskaper på insidan av käftarna, beroende på avsedd användning:
Trauma: Djupt tandad eller spetsig för ett stadigt grepp.
Icke-traumatisk: fint tandad för skonsam hantering.
Likaså finns den laparoskopiska tenacula även med enkel- och dubbeltandade käkar.
Det finns flera typer av nåldrivare tillgängliga, och valet beror till stor del på kirurgens preferenser. Underkäken är antingen böjd eller rak. De har vanligtvis plana eller fint tandade greppytor som gör att de kan greppa nålar från alla håll. Vissa nålhållare (kallade självåterställande) har en kupolformad fördjupning i käftarna som automatiskt orienterar nålen i vertikal riktning, vilket gör det lättare att greppa nålen. Däremot kan indragning göra det svårare om nålen behöver laddas i en sned vinkel. Som tidigare nämnts kommer nålskruvar även i olika typer av handtag (t.ex. fingergrepp, handtagsgrepp, pistolgrepp).
Fibroidskruvar är i form av en sond med en korkskruvsspets. De används ofta under myomektomi.
En sugspolare är en mångsidig enhet. De flesta använder hornventiler, men vissa använder glidventiler. Bevattningssystem kan drivas av olika mekanismer, inklusive tryckpåsar eller pumpar. Omentum, äggledarna eller tarmen kan aspireras av sugsonden och fäst vävnad måste lossas försiktigt och försiktigt.
Aspirationsnålen är en 16/22 gauge nål som används för att aspirera och injicera vätskor.
Det finns två typer av knytare att välja mellan: stängda och öppna. Båda har sina för- och nackdelar.
energiapparat
Energikällor inkluderar monopolär, bipolär, avancerad bipolär, harmonisk, kombinerings- och fragmenteringsutrustning. Monopolära enheter används vanligtvis för att snitta den vaginala manschetten under endometriosablation och laparoskopisk hysterektomi. Olika typer av monopolära krokar och spatlar kan användas, och de flesta saxar har fästen för att fästa monopolära ledningar.
Bipolära enheter innehåller en kontinuerlig vågform av elektrisk ström mellan käftarna, vilket minskar risken för skada på intilliggande vävnad. De uppnår vävnadstätning och hemostas genom termisk koagulering, även om de saknar skärförmåga. Den klassiska bipolära enheten är Kleppinger bipolära pincett. Det finns nu flera typer av bipolära enheter, av vilka många är gripformer. 5
Den kirurgiska utvecklingen av energiapparater, särskilt med avancerad bipolär förmåga, har varit i centrum för den exponentiella tillväxten av laparoskopisk kirurgi. En del av den växande populariteten för dessa enheter är det faktum att de nu ibland används vid öppen kirurgi och till och med vaginal kirurgi. 6
Bipolära enheter som LigaSure™, Gyrus PKS™ och EnSeal® ger hemostas i kärl upp till 7 mm. De ger låg spänning, har impedansbaserad återkoppling för att modifiera den levererade energin och reglerar vävnadstemperaturen under 100 grader. Den bipolära energin som sålunda levereras denaturerar kollagenet och elastinet i kärlväggen. Denaturerad vävnad, vävnadsopposition och tryck förseglar kärlväggen i en process som kallas koagulering av korsningen. Dessa enheter minskar termisk spridning, förkolning och fastsättning jämfört med konventionella bipolära instrument. Vissa av dessa anordningar kräver emellertid specialiserad elektrokirurgisk utrustning och är dyra. 7
LigaSure (Covidien) ger en kontinuerlig bipolär vågform med en integrerad skärmekanism. GyrusPK (Gyrus ACMI) tillhandahåller en pulsad bipolär vågform som tillåter kylning av vävnad och enhetsspets under energiavstängningsfasen, men saknar skärförmåga. Enseal (Ethicon) har ledande partiklar i nanostorlek som kanaliserar energi och kontrollerar temperaturen mellan käftarna. Precis som LigaSure är den multifunktionell med ett I-Blade™ för att skära förseglad vävnad.
Harmoniska enheter har en piezoelektrisk kristall i telefonen som omvandlar elektrisk energi till ultraljudsenergi. Denna energi levereras till rörliga blad i spetsen av instrumentet, vilket får dem att vibrera med en frekvens på 55,000 Hz. Spetsen på enheten skärs mekaniskt med en viss grad av kollateral termisk koagulering för hemostas. Det finns ingen aktiv ström i vävnaden. Harmoniska enheter har fördelen av att vara svalare (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
